“羊水栓塞”的病理生理

  围产期母婴死亡率的大幅度降低是现代医学给人类带来的福利之一。即便如此,孕产妇死亡率之高仍令人无法接受。据WHO资料显示,全世界每天约有800名妇女死于与妊娠或分娩有关的并发症。2013年,28.9万名妇女在妊娠和分娩期间及分娩后死亡。

  严重大出血仍是产妇死亡首位原因,占比高达四分之一。

  其中“羊水栓塞”(Amniotic fluid embolism,简称AFE)是怀孕和生产过程中最为凶险也有毁灭性的并发症。这种综合症的特点是:难以预测和预防;发病急促,以呼吸循环衰竭开始,快速发展为广泛性血管内凝血(DIC)、大出血、顽固性低血压休克,最终进入多脏器衰竭;母婴死亡率高、幸存者多遗留严重后遗症尤其是神经系统损害的后遗症;没有特殊针对性治疗等等。

  什么是“羊水栓塞”?

  简单来说,就是在孕产过程中,胎儿羊水突破母婴血液循环之间的生理屏障——通常是损伤的子宫静脉——进入母体血液循环引起的系列综合症。

  “羊水栓塞”的病理生理

  动物机体是一个完全排他性体系,一切外来物都会被视为入侵者,引发系列生理病理反应。羊水含有从胎儿脱落的鳞状上皮细胞、胎毛、胎脂或粘蛋白脂肪等,最近有研究认为甚至可能存在细菌。这些物质对于母亲而言都是“异己分子”,一旦进入母体循环,就会激发三种病理生理过程:

  1、触发母体血液凝血系统和血管舒缩反应。

  血液系统有一个凝血和防止凝血的机制来维系正常状态:当血液接触到某些因子(比如皮肤血管损伤后出血,伤口的某些因子)就会触发凝血系统,引起血小板和一些凝血因子的聚集,形成血凝块来完成止血。羊水中就含有能触发凝血的这类因子,一旦进入母体血液就使得母体血液循环中产生血凝块。由于凝血反应发生在静脉系统,而静脉回流的特点是血管直径越来越大,直到从右心室经过肺动脉进入肺循环,然后血管直径越来越小;大小各异的血凝块会阻塞相应直径的肺小动脉和毛细血管,形成机械性阻塞。这也是这种综合症被命名为“羊水栓塞”的原因。

  肺循环障碍引起肺动脉收缩,人体试图升高肺动脉压来克服循环不畅,甚至引发肺动脉持续痉挛。但适得其反,其结果反而加剧了肺循环障碍,很快就可以导致右心功能衰竭。同时,由于肺血液循环和肺通气量的不匹配,使得肺换气功能障碍,表现为急性呼吸窘迫。——这时,临床上才开始有所表现。换言之,“羊水栓塞”通常起病伊始就表现为急性循环、呼吸功能障碍甚至衰竭,并由此引发低氧血症。

  2、全身急性炎症反应。

  大量研究证据表明,AFE发生时,羊水中的物质除了触发凝血系统外,作为“外来入侵者”也会同时触发身体由前列腺素、内皮素、血小板激活因子、白三烯、缓激肽和组织因子介导的全身炎症反应系统,临床上表现类似于过敏性和感染性休克。

  3、全身急性免疫应答。

  羊水中物质的外源性特征,同时触发全身免疫系统,除表现为炎症反应外,还可能涉及更复杂的免疫机制。不过,人们对于AFE的免疫病理生理的认识还处于早期阶段。随之而来的,由于血管内凝血机制被触发,消耗大量的凝血因子,则导致血液凝血机制障碍,这也是“羊水栓塞”往往伴有难以控制的大出血的原因。

  以上系列过程的结果就是循环障碍进一步恶化,导致顽固性低血压甚至是休克,进而引发全身灌注不足和多脏器功能障碍和衰竭。于是,灌注不足和呼吸窘迫导致的低氧血症引发脑损害发生,表现为癫痫发作和脑病。

  基于2、3两种病理生理过程,现在倾向于认为,“羊水栓塞”的命名已经不能完全涵盖这一病理生理机制的全部,实质上更应该是“羊水过敏反应性综合症”。

  “羊水栓塞”的发病率

  幸运的是,这种综合症的发病率非常低。据统计,在所有住院分娩病人中仅有1.9~11/10万发病,而在剖宫产中的发病率(22/10万)高于阴道分娩(8/10万),30岁及以上高龄产妇(17/10万)高于30岁以下低龄产妇(8/10万)。

  “羊水栓塞”的临床表现和发展过程

  “羊水栓塞”的临床表现具有多样性。经典体征和症状包括突发性烦躁不安、呼吸困难、低血压、紫绀、心跳呼吸骤停、凝血功能障碍和癫痫发作等。

  临床过程可以分为以下几个阶段:

  急性期:发生在最初的30分钟内。羊水和胎儿细胞进入母体血液循环,引发血凝、刺激肺血管收缩,导致严重的肺动脉高压和右心脏衰竭,出现低血压和低氧血症。急性缺氧进一步导致缺血性心肌损伤;炎症反应促进毛细血管渗漏,导致非心源性肺水肿和支气管痉挛,进一步加重呼吸循环障碍。多数患者死于急性期,对于这类患者,在临床上医生基本救无所救。

  后期:“羊水栓塞”通常1小时内就可以从右心衰扩展到左心衰进而成为全心衰。心脏功能衰竭加剧循环障碍和严重低血压,加之原发性肺损害,又加剧呼吸窘迫的进展。随广泛性血管内凝血而来的凝血功能障碍,往往造成子宫和身体其他部位难以控制的大出血,这种出血往往是AFE最突出的标志之一。临床上也往往只有到了这个阶段,医生才考虑诊断“羊水栓塞”并提议做全子宫切除。这是控制顽固性大出血的机会,因为出血若不能及时控制,会加剧前述整个病理生理过程,成为最终导致死亡的最重要因素。能够进入后期的是已经闯过急性期的幸存者,此时只要顺利进行子宫切除,基本上能保住产妇性命。

  后遗症期:大难而不死的幸存者往往遗留破坏性神经功能障碍,比例高达85%,主要是由于循环呼吸障碍或衰竭引发的低氧血症导致的脑缺氧。这种后遗症往往是无可避免的。

  “羊水栓塞”的临床诊断

  目前没有任何一项表现或者辅助检查有助于确定“羊水栓塞”的诊断,只能是一种排除性诊断。通常依赖急性低血压、心脏骤停、急性低氧血症或呼吸窘迫、重度出血或凝血功能障碍这四项缺乏合理解释的表现的存在,来提示“羊水栓塞”的可能性。由于通常以突然的心脏和呼吸衰竭起病,早期往往表现为呼吸困难和脑缺氧导致的意识改变和烦躁,因此,在分娩过程中出现没有合理原因可以解释的以上四项表现,应该警惕“羊水栓塞”的可能。

  实验室检查很多时候往往来不及进行,即使闯过急性期,可以进行系列辅助检查,也缺乏特定性项目。所以,医生意识中对于“羊水栓塞”保持高度警惕性是能够早期诊断的最重要因素。

  “羊水栓塞”的临床处置

  这是高度专业的技术问题,普通公众似无了解的必要,但是需要特别提示的是:

  与其他急救一样,开放并保持气道通畅是首要措施,并给予高流量氧气。多数时候需要当机立断及早气管插管实施100%氧气正压通气;严重的情况下需要更先进的通气策略,乃至体外膜肺氧合(ECMO,即所谓人工肺);并随时准备进行气管切开。

  其次是循环支持——至少建立两条快速输液通道,以补充体液和血液制品,同时还常需要进行深静脉插管;往往还需要更多侵入性支持治疗——循环支持药物和针对出凝血问题的药物和血液制品应用是一个更复杂的动态过程。

  一旦发现出血难以控制,果断进行子宫切除往往是的救命手段。

  总之,AFE治疗急和难并存,而且需要大量的侵入性治疗手段和设备,这往往是基层迩文基因技术力量和设备条件都难以企及的。

  “羊水栓塞”的预后

  国外文献资料往往来源于条件较好的医疗中心,现代重症监护能力和终末器官支持水平的提高,大大提升了“羊水栓塞”的救治,死亡率从早先的60%减低到目前的20~40%之间,但是伴随着的是由器官功能障碍导致的慢性后遗症增加。

  围产期“羊水栓塞”相关的新生儿死亡率约20~25%,同时约半数幸存儿伴有神经功能障碍性后遗症。

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